张锡纯在临床中反复强调一个问题：外感病里“热”的表现，并不一定都是真热，尤其在大便问题上，最容易让人判断失误。有些患者用白虎汤之后，大便通了，口渴减轻了，身热似乎也退了一点，但病情却并没有完全解除。

这种情况在张锡纯看来，往往不是白虎汤的问题，而是肠道里还藏着结粪。白虎汤的作用偏在清热、生津、润燥，它能让“该动的动起来”，但对那种已经在肠道深处盘踞多日的老结粪，并不一定有决定性作用。如果这层问题没有解决，病就容易拖着不走。

张锡纯曾记录过一个非常典型的医案。

一位七十多岁的老妇人，冬天得了伤寒，七八天后请医诊视。脉象洪大而有力，表里都是热象，口渴得厉害，大便从发病开始就一直没有排过。先用白虎加人参汤，两剂之后，大便通了，一天拉了三次，人也显得轻松了一些。但张锡纯注意到，脉象依然洪长，没有真正缓下来。再仔细推敲病机，判断肠道里恐怕还有结粪没有排尽。于是没有继续加重清热，而是单用大黄，简单煮开后服下，结果排出四五块结粪，病势立刻明显好转。

等到结粪下尽之后，张锡纯并没有就此停手，而是等脉象渐趋平稳、身热逐渐下降，再用自己调整过的白虎加人参汤调理收尾。这张方子里还用山药代替粳米，更偏重养正、生津、护胃。结果药还没吃完，人就已经痊愈。

张锡纯特别提醒，这样的情况在临床中其实非常少见，可能一百个病人里也遇不到一两个，绝不能因为偶然见到这种例子，就形成固定套路，变成一见热就攻下，一见便秘就用大黄、承气汤。

在张锡纯看来，真正危险的不是药物本身，而是医生的思路被表象牵着走。比如石膏这味药，很多人一提就紧张，实际上石膏用在外感阳证中，即便时机稍有偏差，一般也不至于酿成大祸。真正要命的，是把它用在阴盛格阳、真寒假热的证候上。这类病人外表一派热象：面红、烦躁、口渴，看起来“火气很大”，但内里却是寒的。一旦误用寒凉药，病情往往会在很短时间内急转直下。

张锡纯为此特意引用了多位前贤的医案，用来提醒后学不要误判。

李东垣曾治疗过一位阴盛格阳的伤寒患者，面红烦渴，脉搏看起来跳得很快，但用力一按就散掉。这种脉象在张锡纯看来，是典型的“浮而无根”，是假热的表现。李东垣用的是姜附汤加人参，通过温阳扶正，让内在的真阳恢复力量，出汗之后病情就稳定下来。这里的关键，在于对“烦渴”二字的细致分辨。

张锡纯特别强调，阳证的烦渴和阴盛格阳的烦渴，看似一样，实则完全不同。真正的阳热证，患者喜欢大口喝凉水，水一喝下去，立刻觉得舒服；而阴盛格阳的烦渴，多是“似渴非渴”，嘴上想要冷水，但水到口中却不太想往下咽，往往只喝一两口就停。这种细微差别，如果没有被捕捉到，就极容易把假热当成实热来治。

李士材记载的一则医案，更是把这个问题推到了生死关头。

吴文哉得伤寒后，烦躁、面红、神志昏乱，不停索要冷水，狂躁到需要多人按住才能诊脉。脉象表面看洪大异常，但按下去却细若游丝。李士材一眼判断这是“浮大沉小”，阴证外现阳象，于是顶着旁人质疑，用了附子理中汤，大量加入人参、附子。药煎好后还特意放凉再服，一剂下去，躁动立止，再服一剂，神志清醒，最终得以康复。

中医辨证的关键，往往就藏在这些细节里。寒药不是不能用，热药也不是万能，真正决定生死的，是能否透过表象，看清寒热虚实的本质。这正是张锡纯反复强调、也一生身体力行的临床精神。